Wniosek o rekompensatę

Formularz dla numeru na kartę

Imię

Nazwisko

Podaj PESEL lub numer dokumentu podany przy rejestracji. Wystarczy jedno z tych pól.

PESEL Wpisz 11 cyfr. Numer zostanie sprawdzony pod kątem poprawności.

Numer dokumentu Numer dokumentu podany przy rejestracji.

Numer telefonu na kartę Numer, którego dotyczy wniosek. Wpisz 9 cyfr.

Numer telefonu kontaktowego Wpisz 9 cyfr.

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Wybierz rodzaj rekompensaty

Zwrot 10 zł na konto bankowe

Starter 5 zł z Rokiem Ważności Konta

Zgoda na otrzymywanie informacji marketingowych od T-Mobile